隨著年齡的增長，三高、骨質(zhì)疏松、腫瘤等的發(fā)病率都急劇上升。老齡化的加快使得慢病管理刻不容緩，國家不僅從政策上給予了傾斜，同時也從慢病管理模式上進行了諸多探索。

據(jù)國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)，2017年，全國人口中60周歲及以上人口24090萬人，占總?cè)丝诘?7.3%，其中65周歲及以上人口15831萬人，占總?cè)丝诘?1.4%。60周歲以上人口和65周歲以上人口都比上年增加了0.6個百分點，老齡化程度持續(xù)加大。預(yù)計到2020年，老年人口達到2.48億，老齡化水平達到17.17%，其中80歲以上老年人口將達到3067萬人；2025年，六十歲以上人口將達到3億，成為超老年型國家。

而隨著人口老齡化的不斷加劇，我國的流行病學(xué)模式已經(jīng)完成了從傳染病向慢性非傳染性疾病的轉(zhuǎn)變?！?017年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從2003年到2013年十年間，我國慢性病患病率增長近2倍，2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數(shù)86.6%，其中心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病是主要死因，占總死亡的79.4%，慢性病已經(jīng)成為我國居民健康的頭號殺手。

目前我國的慢性病患者已超過3億人，導(dǎo)致的疾病負擔(dān)已占到總疾病負擔(dān)的70%，所產(chǎn)生醫(yī)療費用的增長速度已經(jīng)極大超過我國居民的承受能力。同時，以糖尿病為代表的慢性病已呈現(xiàn)年輕化發(fā)展趨勢，嚴重影響到居民的生活質(zhì)量和身體健康，慢病管理刻不容緩。

慢病管理（Chronic Disease Management, CDM）是指對慢性非傳染性疾病及其風(fēng)險因素進行定期檢測、連續(xù)監(jiān)測、評估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)學(xué)行為及過程，主要內(nèi)涵包括慢病早期篩查、慢病風(fēng)險預(yù)測、預(yù)警與綜合干預(yù)，以及慢病人群的綜合管理、慢病管理效果評估等。

目前中國大量的醫(yī)療資源投入都集中在急性疾病和重癥，因此不管是中國整個醫(yī)療體系還是醫(yī)療過程和理念，并沒有給慢病人群已足夠的重視。隨著現(xiàn)代醫(yī)療的不斷發(fā)展，健康管理理念不斷深入人心，慢病管理服務(wù)的需求不斷上揚，相應(yīng)醫(yī)療資源的短缺為慢病管理服務(wù)的發(fā)展帶來了極大的市場空間。

雖然慢病管理市場看似具有數(shù)億人群和千億級空間的市場潛力，但卻是一個難以有效切入的領(lǐng)域，市場呈現(xiàn)出一種外熱內(nèi)冷的狀態(tài)，慢病管理的創(chuàng)業(yè)始終步履維艱，以2015年出現(xiàn)的“百糖大戰(zhàn)”為例，涌現(xiàn)出了一大批血糖管理APP，但是到如今絕大部分已經(jīng)銷聲匿跡或者轉(zhuǎn)型了。

慢病管理的創(chuàng)新模式普遍陷入了三大困境：

沒有明確支付方，個人用戶支付意愿很低。Latitude Health在2016年進行的調(diào)研顯示只有28%的用戶愿意為慢病管理付費，而慢病管理服務(wù)又因其效果難以定量分析、與醫(yī)?？刭M的直接經(jīng)濟聯(lián)系不明確等因素導(dǎo)致其很難納入報銷范圍。

以醫(yī)生為核心的慢病服務(wù)造成資源錯配。市場現(xiàn)有模式普遍傾向于以三甲醫(yī)院?？漆t(yī)生為核心的慢病服務(wù)，但是醫(yī)生既沒有那么多時間也沒有那么強的經(jīng)濟動力去提供這類服務(wù)，造成了資源上的錯配。

單純線上模式無法提高患者依從性。患者依從性受到很多因素的影響，而單純的線上用戶教育和跟蹤督促或者激勵機制對于提高患者依從性的效果并不明顯，必須進行線上線下的結(jié)合。

為了加強慢性病的防控工作，除了形成三級預(yù)防體系之外，國家還從政策層面上對慢病管理進行了傾斜。2016下半年以來國家發(fā)布的政策中，國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》和《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》都對慢病管理防控做出了重要部署。

除國家宏觀層面的政策之外，全國各省市也相應(yīng)出臺了許多政策，涉及到醫(yī)保政策、健康服務(wù)、慢病防治等諸多方面，比如浙江溫州于2017年12月出臺了《關(guān)于完善慢性病門診醫(yī)保政策有關(guān)事項的通知》，提出要建立醫(yī)保慢性病管理制度、建立健全慢性病病種處方管理制度、探索建立慢性病藥品等第三方配送機制。

上海于2017年2月發(fā)布《上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范——慢性病綜合防治（2017年版）》，要求完善“政府主導(dǎo)”慢性病綜合防控機制，提升“醫(yī)防融合”慢性病綜合防控內(nèi)涵，進一步鞏固慢性病綜合防控效果，全面推進慢性病綜合防控工作等。

北京于2017年3月發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)北京市慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法的通知》，提出了一系列慢性病規(guī)范化防控措施。

以美國、日本和德國等為代表的發(fā)達國家在慢病管理上起步早、發(fā)展充分，形成了較為成熟的慢病管理模式。

美國：信息化慢病管理模式。美國的慢病管理信息化走在世界前列，1985年就研發(fā)了電子健康管理系統(tǒng)（MINT），2003年在長灘等地推廣應(yīng)用慢病管理系統(tǒng)（CDM），其規(guī)范、持續(xù)的慢病監(jiān)測加上定期的大規(guī)模流行病學(xué)信息收集和管理已經(jīng)逐步從單一病種過渡到了多病種，從局部應(yīng)用發(fā)展到了區(qū)域共享，有效推動了慢病防控與病人自我管理、健康支持系統(tǒng)等的結(jié)合，并且逐漸呈現(xiàn)標準化、整合化和互動化的趨勢。

日本：政府主導(dǎo)的慢病管理模式。日本慢病管理模式的特點是以政府為主導(dǎo)進行自上而下的推進，從國家層面制定方針政策，由各縣市負責(zé)制定具體實施目標和活動內(nèi)容，帶動全民參與。政府在給予中小企業(yè)大力支持的同時，建立了特定健康檢查和特定保健指導(dǎo)制度，此外，日本政府還自上而下制定了一系列健康管理相關(guān)法案，促進民眾對慢病管理認知和防控意識的提高。

德國：社區(qū)慢病管理模式。德國的慢病管理模式從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)入手，加大了對社區(qū)服務(wù)的投入，提高全科醫(yī)生比例的同時還提高了他們的收入。社區(qū)各機構(gòu)之間通過相互配合來實現(xiàn)慢病防控，全科醫(yī)生診所提供門診服務(wù)，康復(fù)和護理機構(gòu)提供出院后的康復(fù)和護理服務(wù)，私人醫(yī)生、醫(yī)院和獨立醫(yī)師協(xié)會共同負責(zé)家庭保健和健康檢查等預(yù)防保健工作。

“立體式”管理模式

近年來我國已經(jīng)形成了以三級醫(yī)院為指導(dǎo)、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為中心、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)的慢性病三級預(yù)防體系，然而在大部分基層醫(yī)療單位，管理形式依然比較單一，對患者的慢病管理能力較為缺乏，因此中華中醫(yī)藥學(xué)會已經(jīng)在部分基層中醫(yī)院率先探索“立體式”的科學(xué)管理模式，為患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢病進程、減少并發(fā)癥、延長壽命、提高生活質(zhì)量等全方位多角度的健康服務(wù)。

上海“1+1+1”模式

2016年上海在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革中，推出“1+1+1”簽約服務(wù)試點，即居民根據(jù)自愿，在與家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)上，可再選擇1家區(qū)級和1家市級醫(yī)院簽約。試點優(yōu)先滿足60歲以上老年人與慢性病居民的簽約需求，再逐步擴大，簽約居民通過家庭醫(yī)生，可以優(yōu)先預(yù)約就診，幫助及時轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院、找到合適的醫(yī)生，還可以享受慢病長處方（從１至２周配藥量擴大到１至２個月）、延伸處方（在社區(qū)延續(xù)上級醫(yī)院的處方）等便利服務(wù)。目前，上海市“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約人數(shù)已超500萬名，其中60歲及以上老年人322萬名，已簽約居民中72%在“1+1+1”簽約醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)就診，在簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診比例達到50%。

基層慢病互聯(lián)網(wǎng)模式

互聯(lián)網(wǎng)在排隊叫號、檢查報告、一站式結(jié)算、診后隨訪等就醫(yī)流程中帶來了巨大的改變。慢病管理信息化企業(yè)通過與基層醫(yī)療機構(gòu)的廣泛合作，可以為慢病患者提供包括體檢、診斷、電子病歷、專家咨詢、藥物配送等全流程的慢病管理服務(wù)，同時結(jié)合線下醫(yī)院、藥房和體檢中心等，形成閉環(huán)的服務(wù)模式。

此外，國內(nèi)還有諸如廈門“三師共管”的以線下為主的服務(wù)模式、以藥房為中心的線上線下融合管理模式，以及給予移動醫(yī)療APP和可穿戴設(shè)備的純粹線上管理模式等。